El linfedema es la acumulación anormal de líquido en el tejido blando debido a una obstrucción en el sistema linfático que se produce en el brazo por interrupción de los vasos linfáticos a nivel de la axila. Como consecuencia, el volumen de líquido extracelular que se produce excede a la capacidad de drenaje de la misma, por lo que se acumula y causa un edema que puede provocar dolor, opresión y pesadez en la extremidad superior, así como producir infecciones recurrentes de la piel. Se trata de un trastorno crónico y progresivo, por lo que es fundamental su prevención y tratamiento precoz para mantenerlo controlado 1.

Tras un cáncer de mama tratado con cirugía en la axila para extirpar los ganglios o nódulos linfáticos, existe un riesgo de desarrollar linfedema de hasta un 10%. Si además de la cirugía, se recibe radioterapia en la axila el riesgo se incrementa hasta el 20-25%. Los ganglios linfáticos que han quedado tras la intervención se alteran aún más con la radiación 1.

El riesgo de desarrollar linfedema es impredecible, el estilo de vida juega un papel muy importante, siendo varios los factores que pueden influir; extirpación de los nódulos linfáticos axilares, cirugía y/o radioterapia sobre la axila, cirugía e infección postoperatoria, obesidad, falta de movilidad, vida sedentaria, exceso de movimiento o movimientos mal realizados (ejercicios isométricos mal ejecutados, potenciar el brazo con peso excesivo) o llevar prendas de vestir o joyas que compriman1.

En este artículo vamos a intentar conocer los avances que se han producido en los últimos años al respecto, para saber si son buenos los ejercicios de resistencia cardiovascular y los ejercicios de fuerza progresivos para la prevención del linfedema, sin son seguros para las personas que están afectadas, si se pueden utilizar para minimizar los brotes y mejorar la calidad de vida de estas personas y también conocer las recomendaciones generales, el tipo de ejercicio más idóneo y las pautas para una correcta prescripción.

REVISIÓN

En un estudio realizado en 2011 cuyo objetivo fue averiguar qué hay de cierto en las recomendaciones de muchos médicos de restringir la actividad de los pacientes, alegando que podrían crear problemas de calidad de vida, así como otros problemas médicos derivados. Para ello realizaron una revisión de varios artículos de investigación que evaluaban los efectos de la actividad restringida frente al ejercicio progresivo y actividades de estiramiento sobre el desarrollo del linfedema. Los resultados mostraron que no existe diferencia en el riesgo de desarrollar linfedema incorporando sesiones de ejercicios tempranos en el cuidado postoperatorio. Por otra parte, ninguno de estos estudios reporta resultados de seguimiento más allá de 2 años2.

Otros investigadores realizaron una revisión con el fin de evaluar los efectos del ejercicio aeróbico y del entrenamiento de fuerza en la extremidad superior para mujeres con linfedema relacionado con el cáncer de mama. Para ello revisaron la prevalencia, etiología y fisiopatología y diagnóstico de linfedema. Llegaron a la conclusión que anteriormente, la idea ampliamente aceptada era que el ejercicio aeróbico y ejercicios de fuerza deberían estar contraindicados para las mujeres operadas de cáncer de mama y cuyos ganglios axilares habían sido extirpados. Sin embargo, estudios recientes, aunque limitados en número y tamaño de muestra, han proporcionado evidencias para sugerir que el ejercicio puede ser seguro. Los estudios analizados ​​en esta revisión examinan los efectos de varios programas de ejercicio y concluyen que el ejercicio ni inicia, ni exacerba el linfedema, aunque más casos de nuevos linfedemas fueron alegados como resultados adversos en el grupo de ejercicios en uno de los ocho estudios observados. Estos autores indican que, para llegar a una conclusión más certera y segura, debería investigarse con más rigurosidad, con herramientas más sofisticadas, ensayos más controlados y con tamaños de muestras mayores3.

En otro de los estudios realizados en 2010, quisieron comprobar mediante una investigación si las supervivientes de cáncer de mama con riesgo de linfedema tenían un riesgo mayor o no de desarrollarlo después de realizar un programa de ejercicios progresivos de fuerza. Para ello reclutaron a un total de 134 participantes y las dividieron en dos grupos; uno de los grupos llevó a cabo un programa de entrenamiento de levantamiento de pesas durante 13 semanas, estando los 9 meses restantes sin ningún tipo de supervisión y el grupo control que no realizó ejercicio alguno. La conclusión a la que llegaron fue que el aumento de peso progresivo, en comparación con no hacer ejercicio no aumentaba el riesgo de desarrollar un linfedema4.

En un estudio de 2009, evaluaron el desarrollo de un linfedema en el brazo después de la cirugía de cáncer de mama con disección del nódulo axilar utilizando dos programas diferentes de rehabilitación; uno sin restricción de actividad, combinado con un programa de ejercicios de fuerza, y el otro con restricciones de actividad combinado con un programa de cuidado habitual. También se evaluaron los factores de riesgo asociados al desarrollo del linfedema dos años después de la cirugía. Para ello reclutaron a 204 mujeres con una edad comprendida entre 45 y 65 años que habían sido sometidas a la disección de los ganglios axilares, y fueron asignadas al azar en dos grupos diferentes. Las pruebas de referencia (antes de la cirugía) y de seguimiento fueron realizadas 3 meses, 6 meses y 2 años después de la cirugía. Los datos se analizaron mediante ANCOVA y análisis de regresión. Los resultados fueron que el volumen diferencial (ml) no tuvo diferencia significativa en el tiempo en ambos grupos, y se llegó a la conclusión que el único factor de riesgo para esta dolencia fue que el IMC fuera > 25 kg/m2. Según estos autores, las pacientes que se someten a cirugía de mama con extirpación ganglionar deben ser alentados a realizar actividad física en su vida cotidiana sin restricciones y sin temor a desarrollarlo5.

Por último, en otro estudio de 2006 quisieron saber si la actividad física podría ser un posible factor de riesgo para el inicio o exacerbación del linfedema. Para ello, examinaron los efectos del entrenamiento supervisado de pesas de la parte superior e inferior del cuerpo en la incidencia y síntomas de linfedema en 45 supervivientes de cáncer de mama con extirpación de los ganglios axilares. Dichas participantes tenían un promedio de edad de 52 años, de 4 a 36 meses después del tratamiento. Trece mujeres tenían linfedema prevalente en la línea de base. El planteamiento del entrenamiento fue de dos veces a la semana durante seis meses. Ninguno de los participantes experimentó un cambio en las circunferencias del brazo superior a 2 cm después de los 6 meses de entrenamiento, no hubo en general cambios significativos. La conclusión a la que llegaron los autores fue que el entrenamiento de 6 meses de ejercicio de fuerza no aumenta el riesgo ni exacerba los síntomas del linfedema. Estos resultados propician la necesidad que las clínicas recapaciten en la idea de aconsejar a estas pacientes evitar los ejercicios de fuerza de la parte superior del cuerpo por la posibilidad de aumentar el riesgo de linfedema6.

La conclusión de esta revisión es que hay muy pocos estudios acerca de este problema, a pesar de ser una afectación muy común en las personas supervivientes de cáncer de mama a las que han extirpado los ganglios axilares. Hoy en día, una de cada ocho mujeres padecerán un tumor de mama a lo largo de su vida, creo que es motivo suficiente para implementar los estudios que ayuden a prevenir de alguna forma los efectos colaterales de dicha enfermedad. A pesar de ello, las más recientes investigaciones y revisiones de artículos que estudian este problema arrojan resultados parecidos. Algunos concluyen que los ejercicios de fuerza con el brazo afectado no aumentan el riesgo de linfedema, y otros incluso alegan que es beneficioso, en contra de las recomendaciones que tradicionalmente los oncólogos y las clínicas especializadas daban, en las que insistían que realizar ejercicio de fuerza era peligroso de cara a desarrollar un linfedema. Personalmente creo que eran miedos infundados que no estaban respaldados por investigaciones serias sobre el tema tratado. Aun así, opino al igual que Bicego, Brown, Ruddick et al. (2006)3 que es necesario aumentar este tipo de investigaciones, ampliando la duración, el tamaño de la muestra y realizando estudios más rigurosos que recojan con amplitud los beneficios o daños que pueda ocasionar el ejercicio físico en estos casos. De todas formas, parece que las más recientes investigaciones aportan luz con respecto a lo beneficioso que es el ejercicio también para la prevención de patologías como esta.

RECOMENDACIONES GENERALES

Tal y como hemos visto en la revisión anterior, las últimas investigaciones indican que el ejercicio físico realizado bajo la supervisión de un entrenador especializado y teniendo en cuenta las pautas de seguridad recomendadas, no aumenta el riesgo de padecer o agravar el linfedema, incluso, algunas investigaciones sugieren que puede reducir las exacerbaciones.

Según la Position Statement of the National Lymphedema Network las recomendaciones generales son:

CUIDADO DE LA PIEL

  • Evitar traumatismos y lesiones para reducir el riesgo de infección.
  • Mantener la extremidad que tiene riesgo de linfedema o que ya está afectada limpia y seca.
  • Mantener la extremidad bien hidratada, aplicarse crema hidratante a diario para evitar el agrietamiento y el roce.
  • Tener bien cuidadas las uñas y manos bien hidratadas para evitar los padrastros y no cortar las cutículas.
  • Aplicar protector solar cuando expongamos la piel al sol y repelente de insectos.
  • Prestar especial cuidado y atención al realizar la depilación para evitar rasguños, cortes, heridas o irritación de la piel.
  • Evitar pinchazos o extracciones de sangre en el miembro afectado.
  • Intentar usar guantes mientras se realizan actividades que impliquen un riesgo de lesión en la piel como usar herramientas, lavar platos, usar productos químicos como los detergentes y trabajos de jardinería.
  • Si en algún momento se produce un arañazo, un pinchazo o lesión, es muy importante lavar la zona con agua y jabón inmediatamente y aplicar un desinfectante o antibiótico, y observar si hay enrojecimiento (síntoma de infección).
  • En el caso de aparecer enrojecimiento, aumento de la temperatura, picazón, dolor o erupción cutánea, deben acudir inmediatamente al médico para tratar la infección lo antes posible.

Figura 2. Es de vital importancia evitar los rasguños, heridas o irritaciones de la piel.
Figura 3. Hay que intentar mantener las manos y la piel de los brazos bien hidratada.

ESTILO DE VIDA

  • Se debe mantener un peso óptimo, la obesidad es un factor de riesgo.
  • Si es posible, se debe evitar la constricción de la extremidad afectada o con riesgo, por ejemplo, no tomar la tensión arterial en ese miembro.
  • Se debe usar ropa y joyas que no compriman.
  • Se debe evitar llevar un bolso pesado sobre el brazo afectado.
  • Es aconsejable que los pacientes con linfedema utilicen una prenda de compresión bien ajustada para viajar en avión.
  • Se debe tener mucha precaución con los baños de sol en el brazo afectado y exceso de calor como en una sauna, jacuzzis o bañeras de hidromasaje, su utilización no debe prolongarse más allá de los 15 minutos.
  • Igualmente se debe evitar la exposición al frío extremo, puede agrietar la piel y puede derivar en un hinchazón de rebote.

EJERCICIO FÍSICO

  • Se ha visto que en personas con linfedema es recomendable realizar ejercicio específico7, y ya que es muy recomendable para las personas diagnosticadas con cáncer de mama8,9, hacerlo de manera segura e individualizada debe ser un objetivo para estas mujeres y debe ser supervisado y prescrito por personas especializadas.
  • Las personas con linfedema deben estar físicamente en forma y deben mantener un peso saludable.
  • Los tres tipos de ejercicio más importantes son el aeróbico, el de fuerza y el de flexibilidad, además, se deben incluir ejercicios específicos para tratar de reducir y mejorar el linfedema. Hay otros muchos tipos de ejercicio que podrían ser beneficiosos para estas personas siempre y cuando se respeten los principios de seguridad mencionados en este documento. Por otro lado, dependerá del grado de linfedema y del estado de salud del individuo (otras comorbilidades).
  • El tipo de ejercicio específico que se utiliza para mejorar el linfedema es una actividad activa y repetitiva sin restricción del movimiento.
  • Una parte fundamental de los programas de ejercicios es aumentar la flexibilidad y el rango de movimiento articular, ya que pueden ayudar a disminuir las contracturas articulares que disminuyen en muchas ocasiones el flujo de la linfa y deben realizarse de forma lenta y progresiva. Estos ejercicios, aunque no se pueden cosiderar un tratamiento para el linfedema, pueden ayudar a mejorar la calidad de vida y reducir las complicaciones que puedan surgir del linfedema, ya que esta dolencia suele restringir el movimiento de las articulaciones y músculos y una función linfática óptima necesita una buena movilidad. Si existen cicatrices de la cirugía o de la radiación, estas deben ser tratadas y estiradas antes de comenzar el estiramiento activo del miembro.
  • En cuanto a los ejercicios de fuerza, las personas afectadas con linfedema o con riesgo a tenerlo pueden realizar tanto ejercicios isométricos como los que implican movilidad articular (isotónicos), los que utilizan el propio peso corporal, o con implementos como gomas elásticas, pesas u otros, pero se deben realizar con precaución, de manera progresiva, comenzando con pesos muy bajos y con una prenda compresiva en caso de que ya exista el linfedema.
  • En cuanto al ejercicio cardiovascular, mejora la capacidad cardiorrespiratoria, es muy efectivo para el control del peso y es muy beneficioso para estas personas10,11.
  • Según algunos estudios11, el entrenamiento concurrente que aúna ejercicio de fuerza y cardiovascular a la vez, puede ser muy beneficioso y efectivo para el control del linfedema, disminuir los brotes e incluso de desarrollarlo. Además, son seguros para estas mujeres si se realizan teniendo en cuenta las precauciones que se indican a continuación: descansos entre series, progresión, usar prendas de compresión, mantenimiento de la hidratación del brazo, evitar el calor excesivo. Realizar los ejercicios en circuito alternando los grupos musculares de los diferentes partes del cuerpo para lograr un mayor descanso del brazo afectado es una manera idónea de entrenamiento.

Figura 4. Es recomendable llevar una prenda de compresión cuando se realiza ejercicio físico.

Pautas para entrenar de una forma segura:

  • Se debe empezar de manera progresiva, aumentando gradualmente la intensidad, la duración.
  • Hay que hacer descansos frecuentes durante la sesión para que la extremidad se recupere.
  • Se debe monitorizar la extremidad durante y después de la actividad por cualquier cambio de tamaño, forma dolor, pesadez o firmeza.
  • Es aconsejable utilizar prendas de compresión para el entrenamiento de fuerza con pesas, al estar de pie y al correr, fundamentalmente.
Figura 5. El ejercicio físico es seguro para esta patología siempre y cuando se realice respetando unas pautas de seguridad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  2. Cavanaugh KM, ACNP-BP. Effects of Early Exercise on the Development of Lymphedema in Patients With Breast Cancer Treated With Axillary Lymph Node Dissection. University of Pensylvania.Journal of Oncology Practice. 2011; 7(2), 89-93. DOI:  10.1200/JOP.2010.000136.
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  6. Ahmed R, Thomas W, Yee,D, & Schmitz K. Randomized Controlled Trial of Weight Training and Lymphedema in Breast Cancer Survivors. Journal of Clinical Oncology. 2006;24(18), 2765-2772. DOI: 10.1200/JCO.2005.03.6749.
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  11. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, et al. Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med. 2009; 361(7):664-673.

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